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Mutualité française, point conseil SMAM

La force d'un groupe mutualiste : 183 ans de solidarité !

Lexique Mutuelle Pour les garanties Innova Santé de SMAM Assurances

Le lexique de mutuelle discount vous traduit les termes et abréviations employés par les assureurs et votre régime d'assurance Maladie.

Lexique par ordre alphabétique

Adhérent

Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention mutuelle (de couverture maladie complémentaire, par exemple) régie par le Code de la mutualité.

ALD

Affection de longue durée prise en charges à 100% par la Sécurité Sociale, telle que le diabète, la maladie d'Alzheimer, la sclérose en plaques.

Assurance

Contrat commercial liant deux parties, un assureur et un assuré, par lequel l'assuré paie à l'assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (par exemple, couverture santé, assurance auto, etc.). Les compagnies d'assurances étant des sociétés commerciales, elles ont pour but la recherche du profit, Contrairement aux sociétés mutualiste.

BR, BRSS

Base de remboursement des frais médicaux (de la sécurité sociale).

Couverture maladie universelle (CMU)

Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre aussi une couverture santé complémentaire aux remboursements de l'assurance maladie.

CMU complémentaire

La couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement d'une prise en charge complémentaire aux remboursements de l'assurance maladie, sans avoir à faire l'avance des frais. Condition pour y avoir droit : les revenus, pour une personne seule, ne doivent pas dépasser un plafond annuel. De leur côté, les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels.

Code de la mutualité

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelle" que les organismes régis par le Code de la mutualité, à la différence des sociétés d'assurances, elles mêmes régies par le Code des assurances.

Complémentaire santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier couvre les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n'est pas remboursé par l'assurance maladie, il est révisé annuelement.

FR

Frais réels.

RFR

Remboursement en frais réels (attention certaines mutuelles exprime ce terme avec un maximum ou dans la limite de....).

Hors parcours de soin

Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou que vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soins. Vos remboursements sont alors diminués.

Médecin conventionné (secteur 1)

Médecin dont le tarif des consultations est fixe. On parle de tarif de convention.

Médecin conventionné " honoraires libres " (secteur 2)

Médecin dont les tarifs de consultation sont libres (supérieurs au tarif de convention). On parle de médecin pratiquant des dépassements d'honoraires.

Médecin correspondant

Il s'agit d'un médecin (le plus souvent un spécialiste) vers lequel vous oriente votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Médecin traitant

Il s'agit du médecin que vous avez désigné auprès de l'assurance maladie. Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier lieu.

Mutualité

Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe, moyennant le paiement d'une cotisation s'assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, de maternité, d'invalidité, de vieillesse, de décès,) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code le la mutualité.

Mutualisme

Doctrine économique, éthique de vie ou valeurs sociales basées sur la mutualité. Terme officiel, le mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit. Il obéit à l'esprit du Code de la mutualité.

Option de coordination

Engagement d'un médecin (généraliste ou spécialiste) exerçant en secteur 2 (à honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand un patient lui est adressé par son médecin traitant.

Parcours de soins coordonnés

Mode d'accès aux soins prévoyant pour le patient un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C'est ce médecin qui l'enverra si nécessaire chez un spécialiste.

PF, PFO

Participation forfaitaire (obligatoire). Elle est actuellement de 1 euro et est déduite du remboursement du régime obligatoire. Elle ne peut pas être remboursée par les complémentaires santé. Elle est à la charge de l'assuré à chaque consultation.

PMSS

Plafond mensuel de la Sécurité sociale. Il est de 2 885 euros en 2010 et passe à 2946 euros pour janvier 2011.

Prestations complémentaires

Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux offerts à chacun par la Sécurité sociale obligatoire.

Prévention

Ensemble de mesures pour éviter certains risques. Mise en place d'une organisation chargée d'appliquer ces mesures.

Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d'un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l'on peut prévoir (retraite, invalidité décès.)

Protection sociale

Garantie prémunissant la personne l'ayant souscrite contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la survenue de telle maladie ou de telle situation (invalidité, etc.).

RAC

Reste à charge. Après remboursement de l'assurance maladie, c'est la part qui reste à votre charge, soit le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuels dépassements, plus la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

RO, ROAM

Régime Obligatoire (de l'assurance maladie).

Santé Publique

Qualifie le profil sanitaire de la population, mais également la vocation de certaines institutions. Ainsi, la Mutualité française est un mouvement social de santé publique.

Sécurité sociale

Organisme national régi par gouvernement et chargé d'offrir à tous les citoyens et à leurs ayants droit des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

Ticket modérateur

TM C'est le montant restant à votre charge (ou à la charge de votre mutuelle) après remboursement de l'assurance maladie.

Tiers payant

Les mutuelles proposent le tiers payant auprès des professionnels (pharmacies, hôpitaux, centres de santé). Dans ces cas, vous n'avancez pas d'argent, la mutuelle règle directement les frais médicaux à votre place.

TRSS

Tarif de responsabilité de la sécurité sociale. Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations, le TRSS est le tarif de convention (TC).

Vignettes blanches

Médicaments pris en charge à 65% par le régime obligatoire.

Vignettes bleues

Médicaments pris en charge à 35% par le régime obligatoire.

Vignettes oranges

Médicaments pris en charge à 15% par le régime obligatoire.

T.S.C.A

Taxe spéciale sur les conventions d'assurance

Page actualisée le 1///1/2009

La force d'un groupe mutualiste depuis 183 ans

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